广东省医保局曝光2023年第一批医保基金违法违规典型案例

羊城晚报全媒体记者 陈辉

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广东省医疗保障局在近期全省各地医保部门查办的案件中选取了10个具有代表性的典型案例予以曝光。

案例一：

门诊部多种违法违规骗保近千万

广州市医保部门根据群众举报线索，发现广州嘉信医疗门诊部使用量较大的5种一类门特药品，进销存与医保申报量不符，实际进货量远小于医保申报量。同时，该门诊部还涉嫌存在违规办理一类门特病种的行为。

经立案调查，当事人嘉信门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为，涉嫌骗取医疗保障基金涉及人民币近千万元。

2023年1月，广州市荔湾区法院对该案涉案人员作出判决：嘉信门诊部主要管理人员游某风犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金25万元；郑某锋犯诈骗罪，判处有期徒刑四年三个月，并处罚金20万元；李某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金2万元。该门诊部骗取的医保基金可全部予以追回。

案例二：

交通事故受伤隐瞒醉酒实情骗保

深圳市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人唐某锋在车祸受伤后，隐瞒其因醉酒发生交通事故及存在第三方责任人等真实原因，以编造的受伤原因，骗取社会医疗保险待遇，涉及医保基金24552.19元。

当地医保部门将该案移送公安机关立案侦查。涉案的医保基金已全部追回。

案例三：

定点机构为非定点机构代刷医保卡

珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司将参保人在非定点医疗机构发生的诊疗费用，通过使用其医疗保险服务终端（医保个账消费POS机）刷取参保人的医保电子凭证或社保卡的方式，为上述非定点医疗机构进行医保个账结算，涉及医保基金60600元。

当地医保部门责令当事人立即改正，退回违规使用医保基金，处以1.5倍罚款，解除当事人医保定点医疗机构资格。

案例四：

医生盗用参保人信息办理虚假住院

河源市源城永康医院和陈某升医生盗用参保人叶某身份证信息，办理虚假住院，涉及总费用支出4066元，其中医保基金支出3510.72元、个人支出金额555.28元。同时，该医院还涉嫌未按物价标准收费、无资质人员开展检验项目、轻病入院、违规使用限制性用药等违法违规行为，涉及医保基金609,078.99元。

当地医保部门对当事医生处5倍罚款，并将该线索移交至公安机关进一步处理。对当事医院责令立即改正，退回违法违规使用医保基金，处以2倍罚款。

案例五：

中山爱尔眼科串换项目收费105万元

中山爱尔眼科医院有限公司在白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术中存在串换项目收费，涉及医保基金1050750元。

当地医保部门责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金，处以1倍罚款。

案例六：

购买虚假报销材料骗取救助金14万元

经湛江市医保部门查明，陈某裕多次向他人购买虚假医疗报销材料（含发票收据、住院记录、费用清单、诊断证明等），骗取湛江市重大疾病医疗救助金。同时，陈某裕还存在利用其他参保人身份信息购买虚假医疗报销材料，骗取湛江市重大疾病医疗救助金的行为，涉及医保基金141545.23元。

2023年3月，当地法院以诈骗罪判处被告人陈某裕有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金8000元。

案例七：

医院过度诊疗、过度检查、分解处方

恩平市人民医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务和重复收费、超标准收费、分解项目收费等违法违规情况，涉及医保基金626160.64元。

当地医保部门责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金，处以1倍罚款。

案例八：

卫生院违规收费、超限定标准收费

吴川市兰石镇卫生院串换诊疗项目、违反诊疗规范过度检查、违规收费、超出物价限定标准收费等违法违规使用医保基金行为，涉及金额90505.7元（其中医保基金损失金额76929.85元）；违反《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的行为涉及金额32527.8元。

当地医保部门责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金，处以1倍罚款。

案例九：

冒充参保人签名为非定点药店结算

深圳市立丰大药房有限公司圳美分店为非定点零售药店深圳洪福堂南北药行有限公司刷卡进行医保结算，并在医疗费用结算单上冒签参保人姓名和手机号码，涉及违规使用医保基金共计662元。

当地医保部门责令当事人改正，追回违规使用医保基金；约谈企业负责人；解除医保协议，取消该药店定点零售药店资格，3年内不受理其申请成为定点零售药店。

案例十：

药店员工协助参保人骗保1.5万元

汕尾大参林药店有限公司海丰上埔分店员工陈某明伙同梁某杰，协助参保人员利用医保待遇套现医保基金，涉嫌骗取医保基金15177.76元。

当地医保部门追回被骗取的医保基金，对当事人处以2倍罚款；将案件移交至公安机关侦查处理；暂停拨付当事人医保结算费用。

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